УТВЕРЖДАЮ

(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)

"__" __________ 200_ г.

 Печать

#G01. Дата и время несчастного случая

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

пострадавший

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и

отраслевая принадлежность ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия,

инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения

 3. Организация, направившая работника

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

 5. Сведения о пострадавшем:

 дата рождения

 профессиональный статус

 профессия (должность)

 стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай      

(число полных лет и месяцев)

 в том числе в данной организации

(число полных лет и месяцев)

 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

осмотра места несчастного случая)

 Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

 8. Обстоятельства несчастного случая

(краткое изложение обстоятельств, 

предшествовавших несчастному случаю, описание

событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и

другие сведения, установленные в ходе расследования)

 8.1. Вид происшествия

 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением

по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта

грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

 Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

(фамилии, инициалы, дата)