Форма Н-1ПС
Один экземпляр
направляется пострадавшему
или его доверенному лицу
|
УТВЕРЖДАЮ |
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его
представителя) |
|
"___" __________ 200_г. |
|
|
|
Печать |
АКТ N ___
о несчастном случае на
производстве
|
1. Дата и время несчастного случая
|
| ||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
(число, месяц, год и время происшествия несчастного
случая) | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
2. Профессиональная спортивная организация, работником
которой является | |||||||||||||
|
(являлся) пострадавший |
| ||||||||||||
|
|
(наименование, место нахождения, юридический
адрес) | ||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
3. Организация,
направившая работника |
| ||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
(наименование, место нахождения, юридический
адрес) | |||||||||||||
|
4. Лица,
проводившие расследование несчастного случая: | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
(фамилии, инициалы, должности и место
работы) | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
5. Сведения о
пострадавшем: | |||||||||||||
|
фамилия, имя,
отчество |
пол (мужской,
женский) | ||||||||||||
|
профессия
(должность) |
| ||||||||||||
|
стаж
профессионального занятия видом спорта, при проведении которого
| |||||||||||||
|
произошел несчастный случай |
| ||||||||||||
|
|
(число полных лет и
месяцев) | ||||||||||||
|
6. Краткая
характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный
| |||||||||||||
|
случай |
| ||||||||||||
|
(наименование и адрес организации, где проводился
тренировочный процесс | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
или спортивные соревнования, описание места происшествия
с указанием опасных | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
факторов, типа используемого спортивного оборудования,
его основных параметров, | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
года изготовления и
т.д.) | |||||||||||||
|
7. Описание
обстоятельств несчастного случая | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
другие сведения, установленные в ходе
расследования) | |||||||||||||
|
7.1. Нахождение
пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
| |||||||||||||
|
опьянения |
| ||||||||||||
|
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в
соответствии с заключением по | |||||||||||||
|
результатам освидетельствования, проведенного в
установленном порядке) | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
7.2. Характер полученных повреждений и орган,
подвергшийся повреждению, | |||||||||||||
|
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
|
| ||||||||||||
|
7.3. Очевидцы
несчастного случая |
| ||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон) | |||||||||||||
|
8. Причины
несчастного случая |
| ||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
(указать основную и сопутствующие причины несчастного
случая с указанием | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
нарушенных требований нормативных правовых актов,
локальных нормативных актов) | |||||||||||||
|
9. Лица,
допустившие нарушение установленных нормативных
требований: | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
(наименование, адрес) | |||||||||||||
|
10. Мероприятия
по устранению причин несчастного случая, сроки | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного
случая |
|
| |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|
