Аттестационный центр - безопасность труда - Обучение, Аттестация, Экспертиза

Расследование

несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

 происшедшего "___" __________ 200_ г. в _____ час. _____ мин.

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая

принадлежность ОКВЭД основного вида деятельности/, наименование вышестоящего

федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -

физического лица)

проведено в период с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.

 Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

 Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии,

инициалы, должности и место работы других лиц, принимавших участие в

расследовании несчастного случая)

 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

 фамилия, имя, отчество

 пол (мужской, женский)

 дата рождения

 профессиональный статус

 профессия (должность)

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число полных  лет и месяцев)

 в том числе в данной организации

(число полных лет и месяцев)

 семейное положение

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,

находящихся на иждивении пострадавшего)

 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай

(число, месяц, год)

 Стажировка: с "___" __________ 200_ г. по "___" ___________ 200_ г.

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "___" _________ 200_ г. по "___" _________ 200_ г.

(если не проводилось - указать)

 Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, N протокола)

 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

 4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,

связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных

пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,

объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего

(пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

 5. Причины, вызвавшие несчастный случай

(указать основную и сопутствующие

причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных

актов)

 6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п.. 5 настоящего акта; при установлении факта

грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины

в процентах)

 7. Квалификация и учет несчастного случая

(излагается решение лиц,             

 проводивших расследование несчастного случая, о

квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового

кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования

несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях,

утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 года N 73, и

указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя -

физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

 8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

 9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

(фамилии, инициалы, дата)