#G0

"___" __________ 200_ г.

(место составления протокола)

#G0Опрос начат в ___ час. ___ мин.

Опрос окончен в ___ час. ___ мин.

#G0Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая,

образованной приказом

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо

от "___" __________ 200_ г. № ___,

наименование организации)

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссиии/, производившего опрос)

в помещении

произведен опрос

(указать место проведения опроса)

 пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

 1) фамилия, имя, отчество

 2) дата рождения

 3) место рождения

 4) место жительства и (или) регистрации

 телефон

 5) гражданство

 6) образование

 7) семейное положение, состав семьи

 8) место работы или учебы

 9) профессия, должность

 10) иные данные о личности опрашиваемого

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

 Иные лица, участвовавшие в опросе

(процессуальное положение, фамилии, инициалы

лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного  

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

(каких именно, кем именно)

 По существу несчастного случая, происшедшего "___" __________ 200_ г. с

могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и

ответы на них)

#G0(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

#G0Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

Содержание заявлений:

(поступили, не поступили)

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

(подписи, фамилии, инициалы  иныхлиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 Протокол составлен

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)