ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда по несчастному случаю
_____________________________________________________________________________
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему "___" __________ 200_ г. в _____ час. _____ мин.
с ____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших),
_____________________________________________________________________________
наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность основного
_____________________________________________________________________________
вида деятельности/организации; фамилия и инициалы работодателя - физического лица)
Мною ________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием __________________________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов
_____________________________________________________________________________
государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,
_____________________________________________________________________________
принимавших участие в расследовании несчастного случая)
_____________________________________________________________________________
проведено расследование данного несчастного случая в связи с
_____________________________________________________________________________
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы,
_____________________________________________________________________________
должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):_____________________________________
фамилия, имя, отчество
_____________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)
_____________________________________________________________________________
дата рождения
_____________________________________________________________________________
профессиональный статус
_____________________________________________________________________________
профессия (должность)
_____________________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
_____________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев
_____________________________________________________________________________
семейное положение
_____________________________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,
_____________________________________________________________________________
находящихся на иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж
_____________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
_____________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.
_____________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "___" _________ 200_ г. по "___" ________ 200_ г.
_____________________________________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
_____________________________________________________________________________
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к травме:
_____________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
_____________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
_____________________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,
_____________________________________________________________________________
связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных
_____________________________________________________________________________
пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,
_____________________________________________________________________________
объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего
_____________________________________________________________________________
(пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный
несчастный случай подлежит квалификации как
_____________________________________________________________________________
(связанный/ не связанный) с производством, оформлению актом
_____________________________________________________________________________
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации
_____________________________________________________________________________
(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
_____________________________________________________________________________
(указать основную и
сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на
_____________________________________________________________________________
нарушенные требования
законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных
актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований
законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов,
приведшие к несчастному случаю, являются:
_____________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы,
должности (профессии) лиц с указанием требований
_____________________________________________________________________________
законодательных, иных
нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_____________________________________________________________________________
предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
_____________________________________________________________________________
несчастного случая,
указанными в настоящем заключении)
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать /именной штамп)
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|
